Образец

 

(наименование учреждения(лица))

от (фамилия, имя, отчество),

проживающего: (почтовый индекс и адрес полностью)

 

 

"____" ________________ 200_ г. я обратилась в Ваше объединение за оказанием платной медицинской услуги - (описать подробно, что вам было сделано), которую выполнял работник Вашей организации (объединения).

Указанное обстоятельство подтверждается (указать наименование документа, например медицинская карта).

Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией на сумму (сумма цифрами и прописью) руб.

В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне была причинена (описать вредные последствия).

Данное обстоятельство подтверждается: (приложить доказательства: справки другого лечебного учреждения, акт экспертизы и т.п.).

В результате некачественного оказания медицинской услуги мне были нанесены физические и нравственные страдания: (описать самочувствие, перечислить испытанные неудобства, в результате некачественного оказания медицинской помощи).

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

На основании изложенного руководствуясь ст. 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",

прошу:

добровольно выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме (сумма цифрами и прописью) руб.

Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней.

 

     "___" ___________ 200___ г.                    Подпись